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美国的健康状况比所有同行国家都严重得多在17个高资源国家的非传染性疾病死亡率名单中,美国死亡率第二高,每10万人死亡418人(图1)图1死亡率来自17个同行国家的非传染性疾病,2008年世界卫生组织的数据国际视野中的美国卫生生命缩短,健康状况较差S Woolf,L Aron,编辑NRC和IOM 2012虽然美国人的预期寿命随着时间的推移与其他国家相比有所改善,它以较慢的速度改善,导致美国大幅落后于我们的同龄人但情况并非总是如此

以出生时女性预期寿命为例(图2)美国处于同行国家群体中间最近的1980年然而,在这35年间,虽然所有国家都有所改善,但我们已经落后,改善速度要慢得多

图2美国女性出生时的预期寿命其他21个高收入国家,1980--2006国家研究委员会数据,2011年美国国际卫生组织健康状况较短,健康状况较差S Woolf,L Aron,编辑NRC和IOM 2012我们的表现不佳不是缺乏的结果健康投资美国在健康方面的投入远远超过我们任何一个国家,我们的支出率正在增加(图3)图3 1980 - 2009年人均医疗保健支出,根据生活费用差异进行调整来自经合组织健康数据2011年的数据英联邦基金http:// wwwcommonwealthfundorg /〜/ media / files / publications / fund-report / 2014 / jun / 1755_davis_mirror_mirror_2014pdf访问2016年5月30日那么这笔开支能给我们带来什么

事实上,在一个非常具体的领域中改善了我们在整个生命历程中我们的同龄人群中死亡率最高的结果,在生命历程的最后,我们实际上已经达到了最佳状态(图4)事实证明美国拥有80岁以上人群的最佳健康指标;然而,这是以牺牲所有其他年龄段的健康成本为代价我们在各种形式的医疗保健方面的巨额开支,包括临终关怀,在生活的最高端产生适当的相应健康指标,而我们的比较在实际决定健康的社会,经济和环境条件方面缺乏支出导致我们的健康指标比同龄国家的健康指标更差,除了年龄最大的年龄组

图4按年龄组划分的17个同龄人的美国死亡率排名国家,2006--2008改编自何和普雷斯顿,2011年美国健康国际视角短寿命,健康状况较差S Woolf,L Aron,编辑NRC和IOM 2012这些健康挑战甚至出现在波士顿,这个城市的比例最高医生与美国其他城市的比较图5显示了城市各个街区糖尿病患者的百分比,距离彼此仅几英里

糖尿病患者Maverick,Dudley Square和Mattapan居民的回报率是Back Bay和Fenway附近较富裕地区的3-4倍

图5 T stop,2010年糖尿病成人百分比,2010年波士顿健康数据显示:社区焦点波士顿公共卫生委员会http:// wwwbphcorg / healthdata / health-of-boston-report / Pages / Health-of-Boston-Reportaspx访问2016年5月30日这些社区中糖尿病患病率的严重变化掩盖了通常世界一流的医疗设施靠近所有这些区域(图6)这加强了这样一个现实,即仅仅通过医疗保健无法解决根深蒂固的健康不平等现象,而且许多其他因素导致的获取和成本问题导致经济上有利的波士顿居民无法充分利用周围的医疗设施,这只是挑战中相对较小的一部分为了真正改善人口的福祉,我们需要一个“a” “参与健康的基本决定因素,以及是否愿意投资改善这些条件图6使用谷歌地图编制的医疗设施这项投资是必要的,因为健康的产生是由整个生命过程中的因素驱动的影响程度 很难量化这些不同程度影响健康的程度;然而,健康创新卓越网络估计,绝大多数健康状况取决于我们的环境和行为(图7)

根据NEHI,只有约6%的健康产品归因于医疗保健或获得医疗服务护理这当然与我们的支出形成鲜明对比:我们国家医疗支出的近90%用于医疗服务图7支出不匹配:健康决定因素与健康支出健康人/健康经济:使马萨诸塞州成为国家领导者的举措来自NEHI 2013的健康与健康2015年数据http:// wwwtbforg / tbf / 56 / hphe /健康危机访问2016年5月30日这直接涉及公共卫生的使命 - 关注社会,经济和文化使人口健康的条件这样一个焦点意味着,对于一个现存的人来说,摆脱美国对“健康”投资的一种特有的治疗方法,转向更大的投资他是福祉的基本决定因素这并不意味着增加支出;这意味着在战略上更多地在影响人口健康的基础条件上花费这种新方法的需求在下面的图8中得到了很好的说明

图8英联邦基金会从全球视角看美国医疗保健http:// wwwcommonwealthfundorg / publications / issue-摘要/ 2015 / oct / us-health-care-from-a-global-perspective访问时间2016年5月30日当人们将两者都用于医疗保健时(我认为上面的浅蓝色条纹会更好地标记为“医疗保健”) “比”医疗保健“),对可以影响人口健康的资源进行广泛的社会投资(以上标注为”社会关怀“),与同行国家相比,美国的支出大致处于中间位置我们是在医疗,治疗护理上花费更多,但远远低于其他国家建立使人们健康的条件这种说法在国家和地方背景下都是正确的回到马萨诸塞州,我们看到了政府医疗支出在过去的十五年中,这一数字增加了81%(图9)不幸的是,由于我们在医疗方面花费了更多的钱,我们在医疗,幼儿保育,环境和健康方面的较大决定因素上花费较少

甚至是公共卫生虽然全球对健康问题社会决定因素的中心地位越来越感兴趣,但这种升值远未反映在我们作为一个联邦如何分配我们的资源中

图9马萨诸塞州政府支出的变化,2001年 - 2014年健康人/健康经济:使马萨诸塞州成为健康与健康国家领导者的倡议2015马萨诸塞州预算与政策中心预算浏览器数据http:// wwwtbforg / tbf / 56 / hphe / Health-Crisis Accessed 2016年5月30日我们的治疗方法的集体投资 - 个人健康,而不是人口健康 - 远远超出我们增加的医疗支出我们的研究型企业h因为,在过去十年中,越来越多地关注为个体方法提供资金,使我们远离关于人口健康的基本决定因素的学术研究随着基因组学的兴起,以及最近的精确医学工作,大部分资金推动了目标遗传和分子靶向这项研究需要付出代价,特别是资助人口健康的价格根据美国国立卫生研究院(NIH)的研究组合在线报告工具计算,NIH资助项目的比例包括“人口”或过去十年,他们头衔中的“公共”下降了十倍(图10)图10 NIH资助项目的比例,其中包括“人口”或“公共”这两个术语,2004-2014财年NIH RePORTER搜索结果对于可获得资金数据的项目http:// projectreporternihgov / reportercfm访问2014年11月20日这里的图片很清楚美国正在撤资创造健康的社会,文化和经济条件 - 公共卫生的核心问题 - 短期内对我们糟糕的国家健康指标产生影响 虽然这很糟糕,但这意味着我们将自己定位为在长期内做得更糟,因为我们减少了对这些基础问题的研究投入这些基本问题究竟是什么

一些例子考虑收入在确定健康方面的作用在美国,预期寿命随着时间的推移而增加,但仅限于某些人,收入较高的人群的预期寿命增加,收入较低的群体要么没有增加,要么失去图11显示出生两次队列 - 1930年和1960年出生的男性 - 并估计他们在50岁时的预期寿命正如可以预料的那样,1960年队列的预期寿命总体上高于1930年的队列

然而,对于最贫困的五分之一人口,预期寿命较低

男人,这意味着1960年出生的穷人可以期望50岁时的生命比1930年出生的人少

这个差距正在扩大虽然最富有的五分之一和最贫困的五分之一人口之间的差距是1930年出生的, 1960年出生的人口相同的差距为127年因此,人口健康与经济密切相关 - 健康差距和贫富差距齐头并进

此国家地图中的种族/民族分歧也很重要经常出现经济鸿沟,并且是美国卫生生产图景的一部分

图11美国国家医学院收入预期寿命差距越来越大:对联邦计划和政策反应的影响2015 http:// wwwnapedu / downloadphp

record_id = 19015#访问2016年5月30日图12进一步说明了健康差距的存在虽然自1990年以来所有其他群体死亡率都有所下降,但美国白人,非西班牙裔人的死亡率却有所增加

这可能是由于非流行病故意药物过量,主要归因于近年来止痛药的过度使用美国药物过量使用的原因特定死亡率在1990年至2006年间增加了两倍,这种增加的负担在很大程度上落在了这个弱势群体上

美国白人非西班牙裔(USW),美国西班牙裔(USH)和六个比较国家的全因死亡率,45-54岁,案例A,Deaton A发病率和死亡率上升在21世纪的白人非西班牙裔美国人的中年生活中的国家科学院院刊2015; 112(49):15078--15083文化是健康的另一个关键社会决定因素考虑上世纪最大的公共卫生里程碑之一 - 引入疫苗,拯救了数百万儿童的生命

图13显示了1963年引入麻疹疫苗后,美国麻疹发病率上升但最近的争议以及反疫苗运动的兴起,已经推迟了一些进展,尽管没有科学证据可以支持这种情况

这导致了复发2004年左右的麻疹病例,如图中右侧的黑色蓝色所示图13显示每10万人麻疹病例数的热图DeBold T,Friedman D 20世纪对抗传染病:疫苗的影响华尔街日报,2015年2月11日http:// graphicswsjcom / infectious-diseases-and-vaccines / Accesssed 2016年5月30日人口健康问题的重点是全球性的,驱动因素人口健康与世界各地的健康基础一样根植于美国

图14通过可预防的死亡来衡量世界的地理位置,显示我们在美国(以及我们的同行国家)的健康成就中是多么幸运,并说明了非洲和东南亚地区可预防死亡的沉重负担图14 Worldmapper互动地图:土地区域http:// wwwworldmapperorg / displayphp

selected = 1访问2016年5月30日那么,注意这张图片也就不足为奇了很好地描绘了全球贫困的图景(图15);明确提醒低收入国家全球不良健康负担不成比例,以及这种不良健康状况与这些国家经济状况的关联程度图15 Worldmapper互动地图:土地面积http:// wwwworldmapperorg / displayphp

selected = 1访问2016年5月30日全球视角也让我们有机会识别日益普及的国际趋势,以及如果我们要改善人口整体健康状况,我们必须采取的力量 两个中心的这种力量,可能是过去一个世纪中两个最重要的人口变化,脱颖而出 - 城市化和全球老龄化城市化越来越多地描述了我们生活的条件

图16显示了深蓝色的国家到2050年,50%的人口居住在城市地区几乎每个国家都是深蓝色的;这与我们50年前看到的情况截然不同一方面,城市化带来了挑战 - 城市的特点是污染,过度拥挤导致传染病,以及卫生系统的压力但是因为城市代表着无处不在的生活

全球人口,城市化也是一个思考我们如何创造更健康的城市到最终改善全球人口健康的机会

图16 50%以上人口居住在城市的国家,2050年经济部人口司和联合国秘书处社会事务,世界人口前景:2006年修订版和世界城市化前景:2007年修订版http:// esa / unorg / unup与城市生活的崛起相一致,人口老龄化正在改变世界(图17)到2050年,65岁以上人口的比例预计将是人口比例的三倍左右

五岁1950年,这些比例发生逆转随着城市化的发展,全球老龄化在人口健康领域提出了挑战和机遇图17 1950 - 2050年全球人口按年龄划分的比例全球健康与老龄化国家老龄问题研究所卫生研究所美国卫生与人类服务部,世界卫生组织http:// wwwnianihgov / sites / default / files / global_health_and_agingpdf访问2016年5月30日这些数据并不仅仅是对当前人口健康状况的调查他们是一种行动呼吁 - 以公共卫生的愿望和战略为依据的行动历史向我们展示了通过这种方法可以实现的目标

图18反映了过去一个世纪公共卫生的巨大成就之一:美国的机动车死亡人数,即使是处于危险中的人口比例 - 驾驶者 - 也以大致相同的速度增加

这个胜利是兄弟不是因为我们都突然变得更好了驾驶员而是通过改善汽车和道路,改善汽车和道路,通过减少醉酒驾驶的立法,以及通过引入安全带和空气来实现这一目标

-bags这显示了公共卫生方法的潜力,重点关注我们可以改变的条件 - 可能的图18与每百万车辆行驶里程(VMT)和年度VMT相关的机动车相关死亡人数 - 美国,1925--1997机动车安全:20世纪公共卫生成就MMWR 1999; 48(18):369--374总结 - 一个比喻假设我们关心一个碗里的金鱼的健康我们可以建议鱼不要吃太多,这样它就不会变胖,我们可以告诉它游泳它在碗里顺时针方向运动得到了足够的力量,我们甚至可以告诉鱼对它的配合要小心,所以它不会产生不良习惯但是没有一个建议,无论是否跟着金鱼,都会产生很大的影响

如果我们忘记改变鱼的水那么差异这就是公共卫生的作用:塑造创造健康的条件,这样我们都可能过上更充实,更富裕的生活